Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Telah diterima 1 (satu) eksemplar Laporan Penelitian Dosen (Mandiri) oleh Perpustakaan Pusat ITI pada hari dengan keterangan sebagai berikut:
Laporan tersebut telah menjadi koleksi perpustakaan dengan No. Registrasi: LPD
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sesuai keperluan.