SURAT KETERANGAN

No:        /LPD-PSTK/F.4A/

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Telah diterima 1 (satu) eksemplar Laporan Penelitian Dosen (Mandiri) oleh Perpustakaan Pusat ITI pada hari dengan keterangan sebagai berikut:

FORM 4A : LAPORAN PENELITIAN DOSEN

PERPUSTAKAAN PUSAT INSTITUT TEKNOLOGI INDONESIA

Jl. Raya Puspiptek Serpong, Kota Tangerang Selatan, 15320


Judul Penelitian:
Wajib diisi dengan judul laporan penelitian


TIM PENELITI     :
1.        Nama        :
Wajib diisi menggunakan gelar lengkap
 2.        Nama        :
Wajib diisi menggunakan gelar lengkap
           NIDN/NIM :
Masukkan hanya angka tanpa titik atau spasi
            NIDN/NIM :
Masukkan hanya angka tanpa titik atau spasi
           Jabatan     :
Wajib diisi sesuai dengan jabatan Anda
            Jabatan     :
Wajib diisi sesuai dengan jabatan Anda
           Prodi         :
Masukan Program Studi
            Prodi         :
Masukan Program Studi

3.        Nama        :
Wajib diisi menggunakan gelar lengkap
 4.        Nama        :
Wajib diisi menggunakan gelar lengkap
           NIDN/NIM :
Masukkan hanya angka tanpa titik atau spasi
            NIDN/NIM :
Masukkan hanya angka tanpa titik atau spasi
           Jabatan     :
Wajib diisi sesuai dengan jabatan Anda
            Jabatan     :
Wajib diisi sesuai dengan jabatan Anda
           Prodi         :
Masukan Program Studi
            Prodi         :
Masukan Program Studi

Laporan tersebut telah menjadi koleksi perpustakaan dengan No. Registrasi: LPD
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sesuai keperluan.


Tangerang Selatan,
Pustakawan,


___________________________
Dwima Trisna W., S.IP
NB: Surat ini berlaku, jika dibubuhi tanda tangan dan stempel perpustakaan ITI

Copyright © PERPUSTAKAAN PUSAT INSTITUT TEKNOLOGI INDONESIA