Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa yang tercantum di bawah ini:
telah memenuhi seluruh persyaratan dan dinyatakan bebas tanggungan di Perpustakaan Institut Teknologi Indonesia. Tugas Akhir Mahasiswa tersebut telah diserahkan dan menjadi koleksi perpustakaan dengan Nomor Registrasi: TIP
Demikian, surat ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan pengambilan ijazah.